<붙임 1>

발달장애인 실종 예방 스마트기기 지원 신청서

신청인

성    명

생년월일

연락처

대상자와의 관계

대상자

성명

생년월일/성별

장애유형

□ 지적장애

□ 자폐성장애

연락처

주 소

소득수준

□ 기초생활수급자

□ 차상위계층

□ 일반

보호자

(어플관리자)

성    명

대상자와의 관계

연락처

※ 스마트폰을 사용하는 경우에 한하여 신청 가능

위와 같이 발달장애인 실종 예방을 위한 스마트기기 이용을 신청하며, 아래 개인정보 이용 및 제공에 대해 동의합니다.

2022년    월    일

신청인  :            (서명 또는 날인)

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▶ 보유 및 이용 기간 : 3년

이용·제공 목적

발달장애인 실종 예방을 위한 스마트기기 지원 사업 운영 목적으로 정보 이용

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