입 학 지 원 서

인적사항

성 명		성 별		사진 (3cmx4cm)
생년월일	(만 세)	수급여부
장애유형(등급)		중복장애
이메일
현주소	(우 )
연락처	휴대폰(보호자): 휴대폰(본인):

2. 기본사항

최종학력	▢ 졸업 / ▢ 중퇴 ( 학교 년 월)
	▢ 기타 교육기관 이용 경험 ( )
최근이용기관	이용기관		기관명		프로그램명		종결사유
※ 최근이용기관 종결사유는 (기간만료, 적응의 어려움, 이용거부, 기타내용) 등으로 작성하시기 바랍니다.
약 복용 및 의료지원	약 종류		복용기간		복용사유		복용방법
	진단명		진단시기		의료기관		현재상황
	★ 유의사항 :
일상생활 수행정도	식사하기			용변처리		착·탈의		목욕하기
	▢ 식이조절 ▢ 골고루 섭취	▢ 스스로 먹음 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움		▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움		▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움		▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움
	안전인식	전화/문자 사용		교통수단 이용		화폐활용		지역사회시설 이용하기
	▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 도움필요	▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 어려움		▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움		▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 도움필요		▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움

3. 가족사항

관 계	성 명	생년월일	연락처	동거유무
		(만 세)
		(만 세)
		(만 세)
		(만 세)

4. 지원동기

※ 첨부서류

1. 서초발달장애인평생교육센터 지원서(소정양식) 1부

2. 개인정보수집·이용·제공에 대한 동의서(첨부자료 참고) 1부

3. 장애인복지카드 사본 또는 장애인증명서 1부

4. 주민등록등본 1부(최근 1개월 이내 발급)

5. 반명함판 증명사진(3cmx4cm) 2매

6. 국민기초생활 수급증명서 1부 또는 한부모가족증명서 1부(해당자)

상기와 같이 서초발달장애인평생교육센터에 입학 지원을 합니다.

20    년    월     일

지원자 성명:               (인)

보호자 성명:               (인)

서초발달장애인평생교육센터장 귀하

개인정보 활용 및 동의서

서초발달장애인평생교육센터는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」 제22조에 의거하여, 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

활용·제공 내용

▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 요청), 장애유형, 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부, 가족관계 등 초기 면접시 수집한 개인정보

▶ 교육활동 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 정보

활용·제공 목적

▶ 교육활동 관련 전산시스템 정보 입력

▶ 교육활동 과정상 필요한 서류 제출

▶ 교육활동 관련 사례관리 및 각종 회의 자료 작성

▶ 국가기관 또는 지자체 등에 교육활동 실적 및 성과 제출

▶ 유관기관의 공문 등에 의거한 재활정보기록 열람 또는 서비스 의뢰

▶ 서비스 중복 지원 여부 조회

▶ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 제출

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 별도로 동의를 구합니다.

※ 접수와 관련한 제반 서류는 입학 불가 시 바로 폐기 처리합니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 센터의 보다 나은 교육활동 제공과 정책 수립을 위해 위 목적과        내용에 따라 서초발달장애인평생교육센터가 개인정보를 수집, 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

▢ 동의      ▢ 동의하지 않음

20    년      월     일

보호자(교육생):                 (인/서명)

추가 개인정보 활용·제공 동의

▶ 교육활동 과정상 기록된 사진 및 동영상 자료 활용·제공

-교육활동 대외 소개 및 안내

▢ 동의      ▢ 동의하지 않음

보호자(교육생):                 (인/서명)

※ 동의자는 교육생 또는 보호자 등의 법정대리인이 됩니다.

서초발달장애인평생교육센터