[붙임 2]

서울형 뉴딜일자리 사업 참여 신청서

1. 참여신청 사업

신청사업명	성인 발달장애인의 개인별 맞춤 평생교육서비스 제공을 위한 사회복지사 양성	접수번호

2. 신청인

성 명			주민등록번호		-
주 소
연 락 처	전화번호			휴대전화번호
	e-mail주소

3. 참여자 선발시 가점부여 대상(※ 가점대상에 해당하는 경우“○” 표시)

가점대상	해당여부	가점대상	해당여부
장애인		국가유공자
여성세대주		결혼이주여성
새터민		부양 가족수	명

4. 자격, 경력, 뉴딜일자리 참여경력

학 력		자격증 번호	자격취득일
경 력	근무처명	근무기간	담당업무
뉴딜일자리 참여경력	뉴딜사업명	근무기간(월)	누적 참여기간
			년 개월

위와 같이 '서울형 뉴딜일자리 사업 참여자 모집'에 참여하고자 신청서를 제출하며, 기재내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2022년   월   일    신청인 성명            (인 또는 서명)

서울특별시장(자치구청장) 귀하

※ 단, 학력 및 전공이 필수적으로 필요한 사업에 한하여 서식을 변경하여 학력란 추가 가능

[붙임 3]

개인정보 수집‧이용ㆍ제공에 관한 동의서

서울형 뉴딜일자리 사업 참여와 관련하여 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공이 필요하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인 및 가족의 개인정보 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집ㆍ이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 취업ㆍ창업 지원, 참여자 관리 ③ 사업종료 후 취업현황 조사
수집항목	① 인적사항 : 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 가족관계, 세대주 여부 ② 선발심사 : 재산보유액, 건강보험증, 공공일자리 사업 참여경력,
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급)
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집ㆍ이용에 동의함 □ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집ㆍ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리, 「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영 ③ 사업종료 후 취업현황 조사
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 10년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집ㆍ이용에 동의함 □ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	서울시, 고용노동부, 자치구, 행정자치부, 취업현황 조사 기관
제3자 제공정보 항목	① 행정자치부 제공 : 성명, 주민등록번호 ② 고용노동부 제공 : 성명, 주민등록번호, 주소, 근무기간 ③ 사업수행기관 : 재산보유액, 재정지원일자리 사업 참여경력 ④ 사업종료 후 취업현황 조사기관 : 성명, 핸드폰번호
제3자 제공정보 및 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격 등 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영
제공받는 자의 보유 및 이용기간	고용노동부제공 정보 : 사업 종료일로부터 10년 기타기관 : 제공일로부터 1년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집ㆍ이용에 동의함 □ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않음 □

고용정책 기본법 시행령 제43조의2(고유식별정보의 처리)

② 중앙행정기관의 장 및 지방자치단체의 장은 법 제13조의2제2항에 따른 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 등에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

2022.      .        .

동의인 ※ 배우자 및 부친, 모친의 동의는 주민등록등본 상 함께 거주하는 경우만 서명 필요

신청인과 관계	성 명	주민등록번호	서 명
본 인
배우자
부 친
모 친

서울특별시장(구청장) 귀하

[붙임 4]

자 기 소 개 서 (안)

작성자

자기소개	[장점] [단점] [가치관 등]
경력 소개
지원동기
전망 및 포부

※ 4가지 사항을 기재해 주시기 바라며, 분량에 따라 칸을 조절해서 작성하시기 바랍니다.

자기소개서는 1~2장 이내 작성해 주십시오.

※ 본  양식은 참고서식이며, 개별 사업부서에서 작성항목을 달리할 수 있음